문서의 임의 삭제는 제재 대상으로, 문서를 삭제하려면 삭제 토론을 진행해야 합니다. 문서 보기문서 삭제토론 아시아나항공 214편 착륙 사고 (문단 편집) == 사고 원인 == [[NTSB]]는 2014년 6월 24일 최종 사고조사 보고서를 발표했다. [[http://www.ntsb.gov/doclib/reports/2014/AAR1401.pdf|#]] 사고의 과정은 다음과 같다. ||1. 착륙과정에서 관제탑으로부터 '5nm(노티컬마일)[* 5 해리, 약 9.26 킬로미터] 전에 180노트(333.4km/h)를 유지하라'고 지시를 받음. 이때 샌프란시스코 국제공항 28번 활주로는 공사로인해 ILS가 작동하지 않아 관제사는 수동착륙을 지시함. 2. 그러나 하강률 조작을 잘못하여 5nm 지점에서 원하던 글라이드 패스[* Glide path, 항공기가 계기착륙할 때 사용되는 장치. 지상에서 전파를 쏘는 장치와 항공기에서 그 전파를 수신하는 장비로 구성됨. 항공기의 위치에서 활주로에 착륙하는 지점까지 일종의 가상의 미끄럼틀을 놓아주는 원리라고 이해하면 쉽다.]에서 상당히 높은 고도에 위치하게 됨. 3. 하강률 조작에 어려움을 느끼던 승무원이 하강률과 글라이드 슬로프[* Glide slope, 전자파의 방사에 의해 만들어지는 기운 면. 로컬라이저와 함께 [[계기착륙장치]]에 있어서 글라이드 패스를 형성함.]를 포착하기 위해 FLCH[* Flight Level CHange mode. 고도를 바꿀 때, 고도 변경 속도를 조절하는 Vertical Speed 모드와는 다르게, 상승/하강 하면서 비행 속도를 유지하며 상승/하강을 할수있게 해주는 모드.] SPD 버튼을 누름. 4. 그러나 MCP[* Mode Control Panel. 항공기의 속도, 고도, 방위 등 비행 상태를 통제하는 장비. 제작사에 따라 Guidance Panel 등으로 부르기도 하고 에어버스의 경우 FCU(Flight Control Unit)라고 부른다.] 대상 고도가 3300ft[* [[복행]] 고도, 약 1,006m]로 되어있었기 때문에 기체가 상승을 시작함. 5. 기체가 상승을 시작하고 엔진 출력이 올라가자 [[오토파일럿]]을 해제하고 쓰로틀 레버를 최저출력에 둠. [* 첫번째 문제 지점이다. 착륙 중에 기체가 도로 상승하는 일은 심각하게 낮은 4 red papi이거나 글라이드 슬로프 상에서 장애물이 있지 않고서야 있으면 안된다. 비행기가 글라이드 슬로프 아래에 위치했더라도 도로 상승하는게 아니라 출력을 약간 높여 고도를 유지하면서 전진해 글라이드 슬로프 위로 돌아가는게 정석이다. 프리셋된 복행고도로 상승하는 버튼을 눌렀다는 것은 사실상 TOGA버튼을 누른 것과 같고, 그러면 복행이 이미 시작된 것이기에 중간에 그만두면 안됐다. 복행을 취소하는 절차는 없다.] [* 이미 적정고도보다 너무 높은 상황에서 최고 출력이 되어 도로 상승을 시작했다면 출력을 내리고 하강하더라도 하강률 조절이 어려워 글라이드 슬로프 위아래로 파동(fluctuating)처럼 비행할 가능성이 있다. 착륙시 가장 중요한 것은 비행기가 상하좌우로 요동치지 않고 안정적인 비행을 하는 것이다. 물론 사고의 원인은 이것과는 약간 달랐으나 이것만으로도 충분히 위험한 판단과 조작이었다. 그러므로 수동착륙에 익숙하지 않은 본인들의 주제를 알고 현 상황이 착륙이 쉽지 않은 상황임을 파악해 일찌감치 이 지점에서 복행했다면 정말 아무런 문제가 없었을 것이다.] 6. 쓰로틀 레버가 최저출력으로 내려가면서 오토쓰로틀의 조작 모드가 'HOLD'[* 오토쓰로틀 시스템이 장착된 보잉사의 항공기들의 쓰로틀 레버는 서보와 연결되어 컴퓨터의 지시대로 서보가 움직이는 방식이다. HOLD 모드란 쓰로틀 레버가 서보의 조작을 받지 않고 서보의 저항 없이 그 위치에서 대기하는 모드이다. 특정 조건에서 조종사가 급하게 수동으로 쓰로틀 레버를 오버라이드할 환경에 처해질 수 있는데 이때 서보의 저항을 받지않고 신속히 쓰로틀 레버를 조작할 경우를 대비한, 즉 더 이상 쓰로틀 레버가 자동으로 움직이지 않는 모드이다.]로 변경됨. 7. 수동조작으로 전환 후 하강률을 높이고자 기수를 내림. 8. 500ft(152.4m) 남은 지점에서 [[PAPI]]가 글라이드 패스보다 약간 높은 상태임을 알려줌. 9. 'HOLD'로 변경된 스로틀 레버가 최저출력 상태에서 계속 머물러 있던 관계로 대기속도가 급격하게 하락함. 10. 결국 접근속도 137노트(253.7km/h)보다 하락하게 되고, 점점 양력을 잃어 하강률이 1200ft/min(분당 365.8m)에 도달함 (적절한 하강률은 700fpm=213.4m/min). 11. 접근속도나 하강률 모두 불안정한 상태였기 때문에 [[복행]]했어야 하나 파일럿들은 계속해서 접근을 시도함. [* 두번째이자 가장 치명적인 문제였다. 심지어 칵핏 내의 누군가가 sinkrate가 너무 높다고 수십초에 걸쳐 수 회 외쳤음에도 아무도 복행조작이나 최소한의 스로틀세팅 및 계기 상태 더블체크도 하지 않았다. 또 착륙을 강행한데에는 NTSB에서 공개한 사유 외에 회사의 정시성 요구와 일부 조종사들의 "(상황이 나빠도)어떻게든 해낸다"는 마인드셋도 영향을 미쳤을 것이다. 지상에서 뭔가 잘못됐을 때는 애초에 뜨지 않으면 문제를 피할 수 있고, 하늘에서 (착륙 중에) 뭔가 잘못됐을 때는 강행하지 않으면 문제를 피할 수 있다. 언제나 2번째 기회는 주어지지만 그것을 외면하는 것은 파일럿이다.] 12. 불안정 상태가 심해지고, 글라이드 패스보다 계속해서 고도가 낮아지자 [[PAPI]]가 결국 4개의 빨간색[* [[PAPI]] 문서에서도 볼 수 있겠지만, 빨간색과 흰색이 각각 2개씩 켜져 있을 때가 가장 적절한 고도임을 뜻한다. 흰색이 많으면 고도가 높음을, 빨간색이 많으면 고도가 낮음을 나타낸다.]을 표시함. 13. 200ft(60.96m) 시점에서 낮은 접근속도와 고도를 깨달은 파일럿이 TO/GA[* Take Off/Go Around, 엔진 출력을 빠르게 최대한으로 높이는 것.] 버튼을 눌러 복행을 시도하였으나, 복행에 실패하여 후미가 방파제에 충돌함.|| 원래 있어야 하는 고도보다 높게 비행하다가 강하하려 했으나, 자동비행장치의 설정을 변경하지 않아 기체가 상승했다. 다시 내려가려고 오토파일럿을 끄고 수동 비행을 시작했으나, 엔진 출력을 너무 낮게 조절하여 양력을 잃은 비행기가 원래보다 더 빨리 강하하며 불안정하게 비행하다 활주로에 못 미쳐 방파제에 충돌한 사건이다. 5번에서 오토파일럿을 해제하고 오토스로틀을 강제로 최저출력 위치까지 줄이는 순간 오토스로틀 모드가 SPEED에서 HOLD로 변경되는데, 그 이유는 조종석과 부조종석의 FD 중 하나의 FD만 해제했기 때문(기장석 FD만 해제)이었다. 기장석과 부조종석의 FD를 모두 해제했다면 오토스로틀 모드는 SPEED로 변경되어 셋팅속도인 137노트를 유지했을 것이다. 기체는 정상이었고 바람 한 점 없었으며, 시야도 측정 가능한 범위 최대치인 20 km를 나타내고 있었다. 하지만 문제는 조종사들에게 있었다. 교관과 기종전환 기장은 [[보잉 777]]의 오토스로틀을 제대로 이해하지 못하고 있었으며[* 이런문제가 발생한데는 기종전환기장이 이전에 몰던 기종이 '''[[A320]]'''인것도 한몫했다. A320의 경우 보잉과 달리 스로틀 레버를 움직이는것 만으로도 자동으로 오토스로틀이 작동하고 이후 레버를 더 밀면 상승출력모드와 Flex TO/GA모드가 알아서 작동한다. 또한 착륙직전 ILS를 이용한 완전자동착륙이 아닐경우 대부분 오토스로틀을 해제하는 보잉 기체들과 달리 A320은 활주로에 터치다운직전 GPWS가 알려주는 '''Retard'''라며 출력을 줄이라는 경고를 듣고 스로틀을 조작하면 된다.], 수동착륙에 대한 훈련이 부족하여 결국 최종 접근 중 항공기를 올바르게 조종하지 못했다. 가장 중요한 문제는 기종전환기장이 좌측석에 앉아 주조종을 하고 있었고, 이전 기종은 B777과 시스템이 전혀 다른 A320의 조종이 주 였던데다 B777 비행은 얼마되지 않는 신참이었으며, 교관은 부기장의 자리에서 교관으로 지켜보고 있었는데 착륙 고도가 낮아 [[복행]]을 해야 하는 시점에서 조종을 한 기종전환기장은 자신에게 그런 권한이 없는줄 알았고(자신은 훈련중이므로 위험상황이 발생 시에 교관의 판단에 맡김), 교관기장은 주조종을 한 기종전환기장이 판단할 문제라고 생각하면서 결국 우물쭈물 하다가 시점을 놓치고 방파제에 충돌한 것이다. 또한, [[항공 사고 수사대]]에 따르면 아시아나항공 측에서 조종사들에게 웬만하면 자동조종을 이용해 운항할 것을 교육하였고, 두 조종사 모두 비록 도합 25,000시간의 비행 경력을 가진 베테랑이었지만 수동조종 경력은 200시간도 채 안 된다는 것을 알아냈다고 한다. 그런 상황에서 샌프란시스코 공항 활주로의 착륙 유도장치가 다른 활주로의 공사 때문에 꺼져 있었고, 이 때문에 자동 조종으로 비행기를 착륙시킬 수 없게 되자 조종사 입장에서 착륙의 난이도가 훨씬 올라가버린 것. 애초에 수동 조종에 대한 교육을 철저히 받았다면 일어나지 않을 일이었다. 2014년 6월 25일 [[NTSB]]에서 최종 사고조사 보고서를 기반으로 만든 시뮬레이션 영상을 공개했다. 조종사가 활주로에 진입하기 직전 20초 가량 아무조작도 하지 않다가 고도가 낮다는 경고음이 나오고서야 이상함을 느낀 조종사가 엔진 출력을 높이는 것을 확인할 수 있다.[* 영상 댓글을 보면 20~25초가량 조종사가 속도나 고도확인등 비행기 조종에 아예 손을 놨다며 정말 멍청한 행동이며 고의적이라고 비판한다.] [[복행]] 후 엔진출력을 최대치로 높이기 위해 조종사가 엔진 출력을 올릴 당시 비행기의 고도는 200ft(약 60m)였고, 출력이 최대치로 올라간 후의 고도는 고작 100ft(30m) 였다. [youtube(QVaQYhd_Qy0)] 그후 한쪽 FD만 작동시 저속보호기능이 작동하지 않는 B777의 오토스로틀 리콜을 발표하였고 현재 B777의 오토스로틀은 사고상황과 동일한 상황에서도 실속 속도에 달할시 파워를 올리도록 개선되었다.[[https://www.flightglobal.com/safety/faa-to-require-boeing-777-software-update-due-to-auto-throttle-glitch/149116.article|#]]저장 버튼을 클릭하면 당신이 기여한 내용을 CC-BY-NC-SA 2.0 KR으로 배포하고,기여한 문서에 대한 하이퍼링크나 URL을 이용하여 저작자 표시를 하는 것으로 충분하다는 데 동의하는 것입니다.이 동의는 철회할 수 없습니다.캡챠저장미리보기